Приложение к Приказу от 27.07.2011 г № 58-ОСН
Председателю (начальнику) территориального
комитета (отдела) по ________________________
комитета Тульской области по семейной,
демографической политике, опеке
и попечительству ____________________________
от _________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
состоящего (состоящей) на регистрационном
учете по адресу:
_____________________________________________
(место регистрации: почтовый индекс,
_____________________________________________
город, улица, дом, корпус, квартира)
Номер контактного телефона:
_____________________________________________
Паспорт: ____________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
_____________________________________________
_____________________________________________
Заявление
Как опекуну (попечителю, приемному родителю) несовершеннолетнего
(несовершеннолетней) ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего
(несовершеннолетней))
_________________________________________________ года рождения, состоящего
(число, месяц, год рождения
несовершеннолетнего (несовершеннолетней))
(состоящей) на регистрационном учете по адресу: ___________________________
(место регистрации
__________________________________________________________________________,
несовершеннолетнего (несовершеннолетней): почтовый индекс, город, улица,
дом, корпус, квартира)
оставшегося (оставшейся) без попечения родителей: _________________________
(указать причины,
___________________________________________________________________________
по которым ребенок остался без попечения родителей)
__________________________________________________________________________,
с которым (которой) проживаю (буду проживать) по адресу: __________________
___________________________________________________________________, прошу:
(почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира)
1) назначить выплату ежемесячных денежных средств на его (ее)
содержание;
2) предоставлять в его (ее) отношении ежемесячную денежную выплату на
компенсацию платы за жилое помещение и коммунальные услуги;
3) указанные выплаты денежных средств осуществлять на мое имя в _______
__________________________________________________________________________.
(наименование кредитной организации, номер лицевого счета заявителя)
Ознакомлен(а) с законодательством Российской Федерации по вопросу
исполнения обязанностей опекуна (попечителя).
Обязуюсь защищать личные и имущественные права своего опекаемого
(подопечного) (опекаемой (подопечной)), контролировать сохранность
имущества несовершеннолетнего (несовершеннолетней), привлекать к
ответственности родителей, обязанных выплачивать алименты на содержание
ребенка (обращаться в суд о взыскании алиментов и контролировать их
выплату).
Предупрежден(а), что не имею права распоряжаться имуществом опекаемого
(подопечного) (опекаемой (подопечной)) без согласия органа опеки и
попечительства.
Обязуюсь в ____________________________________________________________
(наименование территориального органа комитета
__________________________________________________________________________:
Тульской области по семейной, демографической политике,
опеке и попечительству по месту жительства заявителя)
1) незамедлительно сообщить об изменении места жительства опекаемого
(подопечного) (опекаемой (подопечной));
2) один раз в год представлять отчет в письменной форме за предыдущий
год о хранении, об использовании имущества опекаемого (подопечного)
(опекаемой (подопечной)) и об управлении имуществом опекаемого
(подопечного) (опекаемой (подопечной)) с приложением документов (копий
товарных чеков, квитанций об уплате налогов, страховых сумм и других
платежных документов).
Дата подачи заявления _____________ Подпись заявителя ______________
Заявление N _____________________ и документы гр. _____________________
(рег. N заявл.)
принял и проверил _____________________________________________________
(дата, подпись специалиста)