Приложение к Приказу от 21.07.2011 г № 147-ОСН
Исх. N _______ от "__" ________ 20__ г.
В департамент социального развития Тульской области
ХОДАТАЙСТВО
о помещении несовершеннолетнего в государственное
учреждение социального обслуживания
семьи и детей Тульской области
___________________________________________________________________________
(наименование организации, ходатайствующей
о направлении несовершеннолетнего)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ходатайствует о помещении _________________________________________________
(Ф.И.О. несовершеннолетнего)
___________________________________________________________________________
дата и место рождения _____________________________________________________
проживающего(ую) по адресу ________________________________________________
___________________________________________________________________________
зарегистрированного(ую) по адресу _________________________________________
___________________________________________________________________________
в связи с тем, что ________________________________________________________
(указать причины помещения несовершеннолетнего, характеристику трудной
жизненной ситуации - беспризорный, безнадзорный, оставшийся без попечения
родителей, сирота, находящийся в социально опасном положении, другое) _____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения об образовании ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о родителях или лицах, их заменяющих _____________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., число, месяц, год рождения, место нахождения,
место работы, состояние здоровья, степень
выполнения родительских обязанностей)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о близких родственниках __________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., число, месяц, год рождения, место нахождения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________